- Generalidades
- Amnesia
disociativa - Fuga
disociativa - Trastorno de identidad
disociativo - Trastorno de
despersonalización
Son un grupo de
síndromes psiquiátricos que se caracterizan por
perturbaciones en algunos aspectos de la conciencia,
identidad,
memoria,
conducta motora.
La mayor parte de los estudios han encontrado relación
entre los trastornos de disociación y la experiencia de un
trauma psicológico.
Todos los tipos de estados disociativos tienden a
remitir al cabo de unas pocas semanas o meses, en especial si su
comienzo tuvo relación con un acontecimiento
biográfico traumático. Pueden presentarse estados
más crónicos (que a veces van surgiendo de un modo
más lentamente progresivo), en particular parálisis
y anestesias, si el comienzo está relacionado con problemas
insolubles o dificultades personales. Los estados disociativos
que han persistido más de uno o dos años antes de
recibir atención psiquiátrica, suelen ser
resistentes a los tratamientos.
Los trastornos disociativos incluyen la amnesia
disociativa, la fuga disociativa, el trastorno de identidad
disociativo y un conjunto de situaciones de definición
más difusa que los psiquiatras denominan trastorno
disociativo sin otros datos
específicos. Estos trastornos disociativos son con
frecuencia precipitados por un estrés
abrumador. El estrés puede estar causado por la
experiencia o por la observación de un acontecimiento
traumático, un accidente o un desastre. O bien una
persona puede
experimentar un conflicto
interno tan insoportable que su mente es forzada a separar la
información incompatible o inaceptable y
los sentimientos procedentes del pensamiento
consciente.
AMNESIA
DISOCIATIVA
Características generales
La amnesia disociativa es una incapacidad para recuperar
información personal
importante, generalmente de una naturaleza
estresante o traumática, la cual es muy generalizada para
que pueda justificarse como un olvido normal.
El aspecto esencial de la AD es la incapacidad de
recordar información personal importante, generalmente de
naturaleza traumática o estresante, la perturbación
de la memoria no
se relaciona con trastorno mental orgánico. Existen 2
presentaciones básicas, la primera es la notable y
repentina en la que amplios aspectos de la memoria acerca de la
información personal no están disponibles para el
recuerdo verbal consciente. Durante un episodio amnésico
algunos individuos pueden mostrar desorientación,
perplejidad y tendencia a deambular, este es el tipo que se tiene
la idea de mostrarlo como representativo, pero el más
frecuente es el segundo tipo, en donde se eliminan grandes
aspectos de la historia personal dentro de
la memoria consciente. La AD tiene un inicio y final claros.
Existen varias amnesias: la localizada (incapacidad para recordar
eventos que
ocurrieron dentro de un periodo especifico), generalizada
(incapacidad para recordar todo lo ocurrido en su vida), continua
(se olvidan los conocimientos subsecuentes a un periodo
especifico hasta el presente) y sistematizada (perdida de memoria
de ciertas categorías de la
información).
Historia natural
Típicamente un episodio agudo de AD sigue de un
suceso vital, que causa intenso estrés psicológico
en el individuo. El
inicio y terminación de los episodios son repentinos.
Parece común la recuperación de la amnesia
después de un tratamiento adecuado. En otros puede seguir
un curso crónico y ocurrir recurrencias y en otros es una
alternativa al suicidio.
Diagnóstico diferencial
Puede ser difícil diferenciar una perdida de la
memoria debida al uso de sustancias y a la AD, por que los
primeros minimizan su uso y los segundos lo atribuyen falsamente
al alcohol,
aunque las perdidas de memoria por uso de sustancias son
irreversibles.
También se puede confundir con Síndrome de
Korsakoff por abuso de alcohol, este se da después de un
abuso prolongado e intenso de alcohol, con frecuencia sigue a un
episodio de encefalopatía de wernicke y no se vincula a
estrés psicológico, y muestra deterioro
del funcionamiento normal. En la amnesia debida a lesión
cerebral existe siempre el antecedente de un traumatismo
físico evidente, un periodo de inconciencia, el paciente
con AD es susceptible a hipnosis, lo que no ocurre con quienes
tienen lesión cerebral. Los pacientes con trastorno de
disociación de identidad en general muestran formas
complejas de AD crónica.
Epidemiología
En cuanto a la frecuencia de AD en población general se ha encontrado de 2 a
7%, la AD se ha descrito en veteranos de guerra,
sobrevivientes de abuso físico y sexual, campos de
concentración, violencia
genocida.
Etiología y patogénesis
Las investigaciones
sugieren que la AD puede tener un componente psicobiologico que
incluye alteraciones a nivel neuronal del hipocampo,
quizás por una producción excesiva de glucocorticoides.
También pueden contribuir las alteraciones en la
amígdala, sistema
benzodiazepina-ácido aminobutirico, sistema de
opiáceos, sistema de noradrenalina y sistema del eje del
factor liberador de
corticotropina-hipotálamo-hipófisis-suprarrenales.
Tratamiento
En muchos casos remite de manera espontánea
cuando se retira al individuo de la situación estresante.
El tratamiento a elegir seria psicoterapia
reforzada con hipnosis o entrevistas
facilitadas con fármacos. La psicoterapia debe
estructurarse para no abrumar al paciente cuando recupere la
memoria.
A menudo los pacientes con AD también tienen
trastornos del estado de
ánimo y ansiedad, al igual que TEPT.
FUGA
DISOCIATIVA
Generalidades
La fuga disociativa se caracteriza por huidas del hogar
o sitio de trabajo con
una incapacidad para recordar parte o todo del propio pasado.
Algunos individuos muestran confusión por su identidad y
otros toman una nueva. Es como si el paciente huyera de algo,
pero no esta conciente de la fuga. Al resolverse el episodio
muchos individuos no pueden recordar los sucesos ocurridos
durante el estado de
fuga. Los traslados que conforman la fuga disociativa son
propositivos, a diferencia con la actividad confusa y
desorientada en la AD aguda. En un caso típico, la fuga
consiste en un viaje breve, con propósito definido,
durante el cual los contactos con personas son mínimos,
por lo común el individuo en fuga no atrae la
atención hacia si mismo. Con frecuencia la nueva identidad
es muy limitada. En casos raros la identidad puede ser muy
elaborada y el individuo puede adentrarse en actividades sociales
e interpersonales, de modo que no existe sospecha de algún
trastorno mental. La nueva identidad que toma el paciente suele
caracterizarse por ser más desinhibida que el estilo de vida
anterior del paciente.
Historia natural
Con frecuencia el episodio comienza en el contexto del
estrés psicosocial intenso y de duración horas a
días. La fuga puede ser más común durante
las guerras y
periodos de desarticulación social de gran importancia. En
ocasiones un episodio puede durar meses e implicar actividad
social compleja. Con frecuencia la fuga ocurre en el contexto de
estrés intenso. Una vez resuelta la fuga pueden surgir
depresión, ideación suicida, duelo,
culpa e impulsos violentos.
Diagnóstico Diferencial
Incluye demencia y trastorno amnésico
orgánico, aunque la distinción generalmente no es
fácil. En el trastorno mental orgánico existe un
alejamiento inesperado el hogar, pero el individuo no participa
en conducta organizada y con un objeto definido. Las crisis
parciales complejas pueden estar asociadas con un viaje breve,
pero no se adopta una nueva identidad y en general no existe un
episodio psicosocial precipitante. Los pacientes con trastorno
bipolar en fase maniaca o los pacientes esquizofrénicos
pueden vagar de un sitio a otro, sin embargo el paciente con fuga
disociativa no tiene síntomas maniacos ni
psicoticos.
Epidemiología
Un estudio reciente con la población general
encontró una frecuencia de .2% de fuga
disociativa.
Etiología y patogénesis
Este trastorno ocurre principalmente en situaciones de
guerra, desastres
naturales o crisis personales intensas. Frecuentemente, la
fuga ocurre en circunstancias en las que se puede sospechar
simulación. La simulación es un
estado en el cual una persona se comporta como si estuviera
enferma, porque ello la libera de dar cuenta de sus acciones, le
da una excusa para evitar responsabilidades o reduce su exposición
a un riesgo conocido,
como un trabajo peligroso. Más aún, muchas fugas
parecen representar el cumplimiento de deseos encubiertos (por
ejemplo, escapar de un estrés insoportable, como el
divorcio o la
ruina financiera). Otras fugas están relacionadas con
sentimientos de rechazo o de separación, o pueden proteger
a la persona del suicidio o de impulsos homicidas.
Las teorías
psicodinamicas enfatizan el conflicto de la persona entre el
deseo de escapar de alguna circunstancia y las prohibiciones
morales en contra de huir. La amnesia y la perdida de identidad
satisfacen el deseo de huida al igual que la prohibición
en su contra.
Tratamiento y pronóstico
La mayoría de los pacientes con fuga reciben
tratamiento agudo en los hospitales generales e instituciones
psiquiatritas. Con frecuencia existe amnesia residual de la
totalidad o parte de la fuga. La psicoterapia con hipnoterapia
adicional, las entrevistas farmacologicamente facilitadas o ambas
pueden ayudar a superar la AD asociada a la terminación de
un estado de fuga.
TRASTORNO DE
IDENTIDAD DISOCIATIVO
Generalidades
Antes era conocido como trastorno de personalidad
múltiple, se caracteriza por la existencia de 2 o
más identidades o estados de personalidad en un solo
individuo. Las identidades alternas se definen como constructos
mentales, cada uno con sus propio patrón relativamente
duradero de pensamientos, emociones,
percepciones y experiencias subjetivas. Los pacientes demuestran
una transferencia de control
conductual entre identidades alternas, ya sea a través de
transiciones de estado o por interferencia y traslape de las
identidades alternas que se manifiestan de manera
simultánea. La AD esta presente en casi todos los casos de
TID.
El trastorno de identidad disociativo es una
situación grave, crónica y potencialmente
invalidante o mortal. La presentación mas típica es
la de un trastorno psiquiátrico refractario o de
particular relevancia para la atención primaria, como
múltiples síntomas somáticos. Muchos
pacientes satisfacen los criterios diagnósticos de
trastornos de somatización u otros trastornos
somatomorfos. Las identidades alternas varían en
complejidad y estructura
psicológica. En algunos casos encontramos identidades
alternas sumamente desarrolladas con diferencias notables en
postura, tono de voz, estado de ánimo manifiesto,
energía, intereses, talentos, capacidades, etc. Aunque en
la mayoría de los casos las identidades alternas tienen
poca profundidad psicológica y no manifiestan diferencias
notables al ocurrir un intercambio. Las identidades alternas se
pueden desarrollar con puntos y percepciones polarizados. Otros
parecen apropiarse de información neutral, talentos,
capacidades e información histórica. Las
identidades alternas no son personas independientes, es decir,
todas las identidades alternas en conjunto componen la
personalidad de solo ser humano.
Historia Natural
Se considera que el TID comienza en la infancia como
respuesta a experiencias vitales traumáticas, abrumadoras
o ambas. En la cultura
occidental estos antecedentes suelen ser maltrato físico,
abuso sexual,
así como experiencias médicas dolorosas y
desplazamientos en tiempo de
guerra. Más del 80% de los pacientes con TID llenaran los
criterios para TEPT. La mayoría de los pacientes con TID
presentan episodios notables y repetidos de amnesia disociativa.
Pueden tener perdidas de conciencia, episodios de fuga,
dificultades vitales desconcertantes, falta de recuerdo de
acontecimientos importantes, notables fluctuaciones de talentos y
capacidades. Durante los intercambios los pacientes pueden
mostrar fluctuaciones en lectura de
presión
sanguínea y glucosa,
cambios en agudeza visual y respuestas a drogas y
medicamentos. La mayoría de los pacientes con TID reciben
el diagnostico en la edad adulta.
El cambio de
personalidades y la ausencia de consciencia del propio comportamiento
en las otras personalidades hacen a menudo caótica la vida
de una persona con este trastorno. Como las personalidades con
frecuencia interactúan entre ellas, la persona dice
oír conversaciones internas y las voces de otras
personalidades.
Diagnóstico diferencial
El TID se puede confundir con varios trastornos
psiquiátricos. Los trastornos comorbidos de estado de
ánimo, ansiedad, somatomorfos, de personalidad y
postraumáticos comunes, así como los trastornos en
la alimentación y el abuso de sustancias. Se
pueden considerar falsamente como psicoticos debido a que
escuchan las voces de sus identidades alternas y experimentan
fenómenos alucinatorios, con la excepción de que
experimentan las voces dentro de su mente, no fuera como sucede
en las verdaderas alucinaciones, en estos pacientes son
frecuentes la desconfianza y la sospecha de sobre las intenciones
de los demás, generalmente como consecuencia del abuso y
maltrato.
Epidemiología
Un estudio reciente con población en general
encontró que 1% a 3% satisfacía los criterios
diagnósticos de TID., aunque una frecuencia más
real seria cercana a .5% de la población total.
Etiología y patogénesis
La perspectiva actual es que el TID es un trastorno del
desarrollo con
una base postraumática, que generalmente comienza
después de los 6 años de edad. Circunstancias
abrumadoras, traumáticas, acompañadas de una
perturbación entre el niño y quien se ocupa de el y
le proporciona cuidados paternos, conducen a estados extremos de
conciencia. Esto interrumpe la consolidación normal de la
identidad personal y produce una desviación en la
condición, el estado de ánimo y los contextos
personal y social. El trauma causa unión de los recuerdos
y afectos intolerables en estados conductuales "disociativos".
Estas respuestas disociativas permiten apartar las experiencias
traumáticas para permitir el desarrollo de otras
áreas vitales, como académicas o sociales. La
disociación y la creación de entidades alternas
puede utilizarse para enfrentar circunstancias vitales más
rutinarias y no traumáticas. El resultado es una persona
que engloba varios estados de si mismo, relativamente concretos e
independientes y que entran en conflicto
constantemente.
Tratamiento y pronóstico
Los pacientes con TID van desde individuos con
enfermedad psiquiatrica crónica y con deficiente
funcionamiento psicosocial hasta personas con alto funcionamiento
que pueden ser exitosas en sentido profesional y social. El TID
se trata como un trastorno complejo, crónico, con base
traumática. De acuerdo a esto se utiliza un modelo de 3
etapas. En la primera se enseñan técnicas a
los pacientes para manejar los síntomas y estabilizar sus
vidas funcionales. Se puede emplear un amplio rango de
psicoterapias, incluso cognitiva-conductual, psicodinamica, de
apoyo, hipnoterapia, para ayudar al paciente con estas tareas.
Quizás sean necesarias las intervenciones familiares,
matrimoniales, sociales y educativas. La terapia de grupo
homogéneo para pacientes con TID puede ser efectiva si se
estructura de manera cuidadosa para enfocarse en la
adaptación actual a la vida y no a los traumas pasados.
Las terapias expresivas como la artística y la danza suelen
ser de utilidad para los
pacientes. En la segunda fase, después de la
estabilización, alguno pacientes pueden elegir el procesar
de manera intensiva los recuerdos del trauma en si. La
atención intensiva prematura antes de lograr la
estabilización, conduce a regresiones y descompensaciones
en la mayoría de los pacientes. Por ultimo y una vez
resueltas las cuestiones relacionadas al trauma, el paciente
puede enfocarse a su adaptación a la vida normal, sin el
dominio de los
síntomas y creencias postraumáticas. En algunos
pacientes se consigue la fusión de
las identidades alternas.
Paradójicamente, otro grupo de pacientes nunca
avanzara más allá del trabajo con los
síntomas básicos y la estabilización vital.
Tienen un padecimiento psiquiátrico grave y persistente y
puede requerir repetidos internamientos psiquiátricos y de
tratamiento hospitalario parcial.
TRASTORNO
DE DESPERSONALIZACIÓN
Generalidades
Los síntomas de la despersonalización y
desrealización se han reconocido como parte de la imagen
clínica de una amplia variedad de trastornos mentales.
Algunos aspectos comunes de ambos son la perturbación
temporal en la experiencia subjetiva de la realidad, de modo que
el sentido de alejamiento o falta de la realidad reemplaza a la
cualidad general de familiaridad asociada a la percepción. En la despersonalización
la perturbación ocurre en la percepción de uno
mismo, en la desrealización la alteración ocurre en
la percepción del exterior. En el trastorno de
despersonalización, el síntoma principal es la
despersonalización, aunque actualmente también
abarca desrealización.
Historia Natural
70% de los pacientes con este trastorno informaron
síntomas continuos. Este trastorno se inicia en la
adolescencia.
El inicio puede ser repentino o gradual. Algunos pacientes
informaron que los síntomas siguieron de un episodio de
abuso de sustancias psicoactivas.
La persona con despersonalización tiene una
percepción distorsionada de su identidad, cuerpo y vida,
lo que la incomoda. La despersonalización puede resultar
una molestia menor o pasajera con pocos efectos evidentes sobre
el comportamiento. Algunas personas se pueden ajustar al
trastorno de despersonalización o incluso bloquear su
impacto. Otras están continuamente inmersas en una
ansiedad acerca de su estado mental, temerosas de volverse locas
o rumiando las percepciones distorsionadas de su cuerpo y su
sentido de alejamiento de sí mismas y del mundo. La
angustia mental les impide concentrarse en el trabajo o
en las rutinas de la vida diaria y pueden volverse
inválidas.
Diagnóstico diferencial
La despersonalización es un síntoma
psiquiátrico muy común y se asocia a
depresión, ansiedad y trastornos de la angustia, psicosis,
trastornos traumáticos, trastornos de la personalidad,
delirio y trastornos convulsivos. Los pacientes con otros
trastornos disociativos también pueden tener
síntomas de despersonalización. El diagnostico se
establece solo si el episodio es independiente a otros
trastornos. La depresión puede ser ocasionada por una
despersonalización crónica.
Epidemiología
Un estudio reciente encontró que un 2.4% de la
población en general alcanzaba los criterios
diagnósticos del trastorno de despersonalización.
Casi dos terceras partes de los individuos expuestos a accidentes que
pusieron en peligro su vida informaron a un episodios de
despersonalización.
Etiología y patogénesis
Los pacientes con tumores cerebrales y epilepsia han
informado episodios de despersonalización. Se ha reportado
que la estimulación eléctrica de la corteza del
lóbulo temporal produce fenómenos de
despersonalización y algunas sustancias como LSD producen
distorsiones de la realidad. 43% de los pacientes con trastorno
de despersonalización informaron antecedentes de trauma en
la infancia, como abuso sexual o ser testigos de conducta
violenta.
Tratamiento y pronóstico
Se sabe poco de los tratamientos efectivos, pero los
estudios existentes sugieren que la mayoría de los
pacientes no responden adecuadamente a la mayor parte de las
psicoterapias y medicamentos psiquiátricos. Algunos
pacientes podrían responder de leve a moderadamente a las
benzodiazepinas o inhibidores de la recaptacion de serotonina.
Por lo que muchos pacientes se tratan con psicoterapias de apoyo
a largo plazo mas farmacoterapia adicional. La
despersonalización a menudo se asocia a otros trastornos
mentales que necesitarán ser tratados o es
desencadenada por ellos. Se debe tener en cuenta cualquier tipo
de estrés relacionado con el comienzo (instalación)
del trastorno de despersonalización.
Generalmente se consigue algún grado de alivio.
La recuperación completa es posible para muchas personas,
especialmente para aquellas cuyos síntomas ocurren en
conexión con cualquier estrés que pueda
identificado durante el tratamiento. Un gran número de
personas con un trastorno de despersonalización no
responde bien al tratamiento, aunque pueden mejorar gradual y
espontáneamente.
BIBLIOGRAFÍA
Goldman H. Howard. Psiquiatría General.
Manual
Moderno. 5° edición.2002.
Rathus Spencer, Jeffrey Nevad. Abnormal
Psychology. Prentice Hall.1991.
Kaplan Harold, Sadock Benjamin. Synopsis of
psychiatry. Williams and Wilkins. 7° edición.
1994.
Millon Reneé, Millon Theodore. Abnormal
behavior and personality. Saunders company. 1974
Trabajo elaborado por:
Oscar Gutierrez Aguirre
Alumno del 6° Semestre de Medicina
Departamento de Psiquiatría - Hospital Angel
Leaño
Guadalajara, Jalisco, México.
Cualquier aclaración al mail
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